Samval – korleis kan det integrerast i klinisk praksis?

Samval har i fleire år vore det rådande idealet for kliniske avgjersler, og er også eit læringsmål for legar i spesialisering. Likevel kan det vere vanskeleg å få til i praksis. Implementeringsforsking kan vere ein måte å skreddarsy tiltak for ulike fagområde.

Silje Orstad, lege i spesialisering i lungemedisin, Haukeland Universitetssjukehus

Margrethe Aase Schaufel, overlege ved Lungeavdelinga, Haukeland Universitetssjukehus

Bakgrunn

Nasjonal helse- og sjukehusplan stadfestar at samval (shared decision-making) skal vere ein etablert standard i helsetenesta, slik at pasienten deltar aktivt ved val av undersøkingar og behandling (1). Samval inneber ein strukturert kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient for å ta informerte og verdibaserte val når det eksisterer ulike alternativ (2, 3). Det å avstå frå behandling, eller vente og sjå, er også viktig å ta med som moglegheit (4). Hovudmålet er å sikre at pasienten har forstått og tenkt gjennom konsekvensane av den medisinske behandlinga, og at avgjersla er i tråd med det som er viktigast for pasienten og eventuelt pårørande (5). Det er forskjellige måtar å operasjonalisere dette på i klinisk praksis (5, 6). Figur 1 illustrerer dei ulike stega i ein helsepersonell-pasient-samtale der det skal takast eit val (sjå figur 1). Tre spørsmål bør vere drøfta i samtalen (7, 8):

  • Kva behandlingsalternativ finst?
  • Kva er moglege fordelar og ulemper ved desse alternativa?
  • Kor truleg er det at pasienten vil oppleve desse fordelane og ulempene?
Figur 1. Seks steg til samval. Samvalgssenteret, UNN.
Figur 1. Seks steg til samval. Samvalgssenteret, UNN.

Tiltak for å fremje samval

Helsedirektoratet har vedtatt eit eige læringsmål for at alle legar i spesial­isering «selvstendig skal kunne gjennom­føre en god beslutningsprosess om behandlingsalternativer sammen med pasienten (samvalg)», FKM LM-33 (9). Dei ulike helseforetaka har sett i verk opplæring av tilsette og utarbeidd pasientinformasjon som skal bidra til samval (10, 11). Samvalsreiskapar som skildrar behandlings­alternativ, evidens, fordelar og ulemper er utvikla for ei rekkje tilstandar, og kan betre pasienten sin kunnskap, risikoforståing og at avgjersla samsvarer med pasienten sine verdiar (12, 13). Slike samvalsreiskapar kan nyttast både før, under og etter ein konsultasjon. Samvalgssenteret ved Universitetssykehuset i Nord-Norge har hatt ei nøkkelrolle i utvikling av samvalsreiskapar for norske pasientar, som ligg tilgjengeleg på HelseNorge.no (14). Samvalgssenteret bistår også med opplæring og implementering av samval i ulike institusjonar (4). 

Utfordringar

Trass både politiske føringar og mangfaldige tiltak, har det vist seg at samval er vanskeleg å integrere i klinisk praksis (15, 16). Utfordringane omfattar mellom anna haldningar hjå helsepersonell som meiner at pasientane allereie er involvert i tilstrekkeleg grad og ikkje ønskjer samval, at ein manglar gode reiskapar og at ein har mange andre krav og konkurrerande prioriteringar. Gode kommunikasjons­ferdigheiter er viktige for å engasjere pasienten i avgjersler, og det kan vere vanskeleg å finne tid til kommunikasjonstrening i ein travel klinisk kvardag. Det er også uvisse knytta til kva for intervensjonar som kan vere effektive for å betre grad av samval (17). Alvorleg sjukdom, der eksistensielle aspekt gjer seg gjeldande på ein særskilt måte, kan svekke autonom kapasitet og adekvat informasjonsutveksling (18).

Samval ved avansert lungekreft

Tilrådd behandling ved lungekreft er grundig skildra i eit nasjonalt handlingsprogram som kontinuerleg oppdaterast i tråd med nye tilgjengelege medikament og øvrige behandlings­modalitetar (19). Pasientar med nydiagnostisert, avansert lungekreft vil få tilbod om ulike behandlingslinjer utifrå molekylærpatologiske analysar av tumorvev. Ved førstelinjes­behandling vil det normalt sett vere ein definert behandlingsplan og ikkje val mellom ulike, sidestilte alternativ. Val kan oppstå om å inkluderast i ein klinisk studie, eller å avstå frå behandling, men som hovudregel er det liten tvil om kva som er det beste alternativet utifrå gjeldande retningslinjer. Ved progresjon av sjukdomen og fallerande allmenntilstand, kan det vere stor uvisse kring kva som er den beste avgjersla, og dette vil avhenge av pasienten sine verdiar og preferansar. Per i dag eksisterer det ingen etablerte, tilgjengelege samvals­reiskapar for lungekreft­behandling ved uhelbredeleg sjukdom, sjølv om det har vore forska på i over 20 år (20, 21).

Implementeringsforsking 

Implementeringsforsking undersøkjer føresetnadar og erfaringar knytta til implementering av ein spesifikk intervensjon i ein kontekst (22). Målsetjinga er å forstå korleis intervensjonar fungerer i den “verke­lege verda” og teste tilnærmingar til å betre dei ved å evaluere om intervensjonen er gjennom­førbar, akseptabel, passande og berekraftig. Vi ønska å gjennomføre ein studie for å identifisere kva for avgjerdsstøtte pasientar med avansert lungekreft, deira pårørande og helsepersonell rapporterte behov for ved progresjon av sjukdomen, utforme ein intervensjon i tråd med dette og teste den ut i eit implementeringsdesign i Helse Vest (23). Funna så langt viser følgande:

  • Kontinuitet i helsepersonell-­pasient-forholdet er grunn­leggande for å sikre best mogleg avgjersler
  • Barrierer for informasjons­utveksling omfattar vanskar med å formidle tilpassa, forståeleg informasjon ved uhelbredeleg sjukdom
  • Både pasientar og legar opplever å måtte inngå kompromiss med tanke på kva dei ser på som det beste valet
  • I møte med stor uvisse om kva som er best behandling, vil betre risikovurdering av biverknader vere til hjelp
  • Ein samvalsreiskap som kan møte desse utfordringane, vil vere ­vanskeleg å utforme. Vi har utforma ein intervensjon som inneber skreddar­sydd kommunikasjonstrening for helsepersonell og skrøpelegheits­vurdering før vurdering av kreft­behandling ved progresjon.

Konklusjon

Samval er det rådande idealet for kliniske avgjersler, men kan vere vanskeleg å gjennomføre i klinisk praksis. Implementeringsforsking kan bidra til å avdekke utfordringar i ulike fagområde og utforme intervensjonar som kan fremje samval.


Referanser

  1. Meld. St. 7 (2019–2020). Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. Meld. St. 7 (2019–2020) – regjeringen.no
  2. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med. 1997 Mar;44(5):681-92.
  3. Kienlin S, Eiring Ø, Kasper J. Samvalg. Michael 2020; 17: Supplement 24; 127–43.
  4. Samvalgssenteret, Universitetssykehuset i Nord-Norge. Samvalgsveiviseren
  5. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice . Journal of general internal medicine. 2012;27(10):1361-7.
  6. Stiggelbout AM, Pieterse AH, De Haes JC. Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns. 2015 Oct;98(10):1172-9. doi: 10.1016/j.pec.2015.06.022. Epub 2015 Jul 15
  7. Folkehelseinstituttet. Samvalg – FHI
  8. Shepherd HL, Barratt A, Trevena LJ et al. Three questions that patients can ask to improve the quality of information physicians give about treatment options: A cross-over trial. Patient Educ Couns. 2011 Sep;84(3):379-85.doi: 10.1016/j.pec.2011.07.022. Epub 2011 Aug 9.
  9. Helsedirektoratet. Felles kompetansemål – Helsedirektoratet.
  10. Universitetssykehuset i Nord-Norge. Samvalg – Universitetssykehuset Nord-Norge (unn.no)
  11. Helse Sør-Øst. Samvalg – Helse Sør-Øst RHF (helse-sorost.no)
  12. Stacey D, Légaré  F, Lewis K, et al: Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 12;4(4):CD001431. doi: 10.1002/14651858.CD001431.pub5.
  13. McAlpine K, Lewis KB, Trevena LJ, et al: What Is the Effectiveness of Patient Decision Aids for Cancer-Related Decisions? A Systematic Review Subanalysis. JCO Clin Cancer Inform. 2018 Dec:2:1-13. doi: 10.1200/CCI.17.00148.
  14. Norsk Helsenett. Samvalg – du kan være med og bestemme – helsenorge.no
  15. Joseph-Williams N, Lloyd A, Edwards A, et al: Implementing shared decision making in the NHS: lessons from the MAGIC programme. BMJ. 2017 Apr 18:357:j1744. doi: 10.1136/bmj.j1744.
  16. Ankolekar A, Dekker A, Fijten R, et al: The Benefits and Challenges of Using Patient Decision Aids to Support Shared Decision Making in Health Care. JCO Clin Cancer Inform. 2018 Dec:2:1-10. doi: 10.1200/CCI.18.00013.
  17. Légaré F, Adekpedjou F, Stacey D, et al. Interventions for increasing the use of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 19;7(7):CD006732. doi: 10.1002/14651858.CD006732.pub4.
  18. Gulbrandsen P, Clayman ML, Beach MC, et al. Shared decision-making as an existential journey: Aiming for restored autonomous capacity. Patient Educ Couns. 2016 Sep;99(9):1505-10. doi: 10.1016/j.pec.2016.07.014. Epub 2016 Jul 7. 
  19. Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft, mesoteliom og thymom, Nasjonalt handlingsprogram for lungekreft, mesoteliom og thymom (nlcg.no)
  20. Fiset V, O’Connor AM, Evans W, et al: Development and evaluation of a decision aid for patients with stage IV non-small cell lung cancer. Health Expect. 2000 Jun;3(2):125-136. doi: 10.1046/j.1369-6513.2000.00067.x.
  21. Spronk I, Meijers MC, Heins MJ, et al: Availability and effectiveness of decision aids for supporting shared decision making in patients with advanced colorectal and lung cancer: Results from a systematic review. Eur J Cancer Care (Engl). 2019. May;28(3):e13079.doi: 10.1111/ecc.13079. Epub 2019 May 8.
  22. Peters DH, Adam T, Alonge O, et al. Implementation research: what it is and how to do it. BMJ 2013; Nov 20;347:f6753. 
  23. Orstad S, Fløtten Ø, Madebo M et al. “The challenge is the complexity” – A qualitative study about decision-making in advanced lung cancer treatment. Lung Cancer. 2023 Sep;183:107312. doi: 10.1016/j.lungcan.2023.107312. Epub 2023 Jul 20.
Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no