Samval har i fleire år vore det rådande idealet for kliniske avgjersler, og er også eit læringsmål for legar i spesialisering. Likevel kan det vere vanskeleg å få til i praksis. Implementeringsforsking kan vere ein måte å skreddarsy tiltak for ulike fagområde.
Silje Orstad, lege i spesialisering i lungemedisin, Haukeland Universitetssjukehus
Margrethe Aase Schaufel, overlege ved Lungeavdelinga, Haukeland Universitetssjukehus
Nasjonal helse- og sjukehusplan stadfestar at samval (shared decision-making) skal vere ein etablert standard i helsetenesta, slik at pasienten deltar aktivt ved val av undersøkingar og behandling (1). Samval inneber ein strukturert kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient for å ta informerte og verdibaserte val når det eksisterer ulike alternativ (2, 3). Det å avstå frå behandling, eller vente og sjå, er også viktig å ta med som moglegheit (4). Hovudmålet er å sikre at pasienten har forstått og tenkt gjennom konsekvensane av den medisinske behandlinga, og at avgjersla er i tråd med det som er viktigast for pasienten og eventuelt pårørande (5). Det er forskjellige måtar å operasjonalisere dette på i klinisk praksis (5, 6). Figur 1 illustrerer dei ulike stega i ein helsepersonell-pasient-samtale der det skal takast eit val (sjå figur 1). Tre spørsmål bør vere drøfta i samtalen (7, 8):
Helsedirektoratet har vedtatt eit eige læringsmål for at alle legar i spesialisering «selvstendig skal kunne gjennomføre en god beslutningsprosess om behandlingsalternativer sammen med pasienten (samvalg)», FKM LM-33 (9). Dei ulike helseforetaka har sett i verk opplæring av tilsette og utarbeidd pasientinformasjon som skal bidra til samval (10, 11). Samvalsreiskapar som skildrar behandlingsalternativ, evidens, fordelar og ulemper er utvikla for ei rekkje tilstandar, og kan betre pasienten sin kunnskap, risikoforståing og at avgjersla samsvarer med pasienten sine verdiar (12, 13). Slike samvalsreiskapar kan nyttast både før, under og etter ein konsultasjon. Samvalgssenteret ved Universitetssykehuset i Nord-Norge har hatt ei nøkkelrolle i utvikling av samvalsreiskapar for norske pasientar, som ligg tilgjengeleg på HelseNorge.no (14). Samvalgssenteret bistår også med opplæring og implementering av samval i ulike institusjonar (4).
Trass både politiske føringar og mangfaldige tiltak, har det vist seg at samval er vanskeleg å integrere i klinisk praksis (15, 16). Utfordringane omfattar mellom anna haldningar hjå helsepersonell som meiner at pasientane allereie er involvert i tilstrekkeleg grad og ikkje ønskjer samval, at ein manglar gode reiskapar og at ein har mange andre krav og konkurrerande prioriteringar. Gode kommunikasjonsferdigheiter er viktige for å engasjere pasienten i avgjersler, og det kan vere vanskeleg å finne tid til kommunikasjonstrening i ein travel klinisk kvardag. Det er også uvisse knytta til kva for intervensjonar som kan vere effektive for å betre grad av samval (17). Alvorleg sjukdom, der eksistensielle aspekt gjer seg gjeldande på ein særskilt måte, kan svekke autonom kapasitet og adekvat informasjonsutveksling (18).
Tilrådd behandling ved lungekreft er grundig skildra i eit nasjonalt handlingsprogram som kontinuerleg oppdaterast i tråd med nye tilgjengelege medikament og øvrige behandlingsmodalitetar (19). Pasientar med nydiagnostisert, avansert lungekreft vil få tilbod om ulike behandlingslinjer utifrå molekylærpatologiske analysar av tumorvev. Ved førstelinjesbehandling vil det normalt sett vere ein definert behandlingsplan og ikkje val mellom ulike, sidestilte alternativ. Val kan oppstå om å inkluderast i ein klinisk studie, eller å avstå frå behandling, men som hovudregel er det liten tvil om kva som er det beste alternativet utifrå gjeldande retningslinjer. Ved progresjon av sjukdomen og fallerande allmenntilstand, kan det vere stor uvisse kring kva som er den beste avgjersla, og dette vil avhenge av pasienten sine verdiar og preferansar. Per i dag eksisterer det ingen etablerte, tilgjengelege samvalsreiskapar for lungekreftbehandling ved uhelbredeleg sjukdom, sjølv om det har vore forska på i over 20 år (20, 21).
Implementeringsforsking undersøkjer føresetnadar og erfaringar knytta til implementering av ein spesifikk intervensjon i ein kontekst (22). Målsetjinga er å forstå korleis intervensjonar fungerer i den “verkelege verda” og teste tilnærmingar til å betre dei ved å evaluere om intervensjonen er gjennomførbar, akseptabel, passande og berekraftig. Vi ønska å gjennomføre ein studie for å identifisere kva for avgjerdsstøtte pasientar med avansert lungekreft, deira pårørande og helsepersonell rapporterte behov for ved progresjon av sjukdomen, utforme ein intervensjon i tråd med dette og teste den ut i eit implementeringsdesign i Helse Vest (23). Funna så langt viser følgande:
Samval er det rådande idealet for kliniske avgjersler, men kan vere vanskeleg å gjennomføre i klinisk praksis. Implementeringsforsking kan bidra til å avdekke utfordringar i ulike fagområde og utforme intervensjonar som kan fremje samval.
